NATUREZA JURÍDICA DO ROL DA A.N.S (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) – NEGATIVAS DE PROCEDIMENTOS – LIMITES DE SESSÕES TERAPÊUTICAS ANUAIS.
Em setembro do ano passado, um projeto de lei foi aprovado com o objetivo de mudar o entendimento sobre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde. O PL n° 2.033/22 estabeleceu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo, em oposição à decisão anterior do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considerava o rol como taxativo.
Com a Lei n° 14.454, que foi criada a partir desse projeto de lei, os planos de saúde agora são obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol da ANS, desde que cumpram pelo menos um dos seguintes critérios: sejam comprovadamente eficazes com base em evidências científicas e plano terapêutico; tenham recomendação positiva pela Conitec no SUS para o uso daquela tecnologia; ou tenham recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. Isso amplia a cobertura dos planos de saúde e garante o acesso a tratamentos importantes, mesmo que não estejam listados no rol da ANS.
Cumpre observar que, se um tratamento é expressamente indicado por um médico, é considerado abusivo negar a cobertura do seu custeio com o argumento de que o tratamento é experimental ou não está previsto no rol de procedimentos da ANS. As famílias que possuem um plano de saúde muitas vezes enfrentam batalhas diárias devido à negativa de tratamento pelas operadoras, sob a alegação de que não está previsto contratualmente ou no rol de eventos e procedimentos da ANS. No entanto, a necessidade do tratamento é indiscutível, com o uso de todas as terapias indicadas pelo médico do paciente.
O plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapias como fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, uma vez que a ANS estabeleceu que tal ato é proibido. Além disso, o plano de saúde não pode negar o uso de terapias não convencionais e assistenciais, como musicoterapia, equinoterapia, cromoterapia e outras prescritas pelo médico do paciente, sob a alegação de que não estão incluídas no rol de procedimentos e eventos da ANS, pois tal rol não é excludente.
Segundo entendimento, o fato de o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prever a cobertura obrigatória de um número mínimo de sessões de terapia não justifica a operadora de plano de saúde recusar o custeio de tratamentos que ultrapassem o limite estabelecido.
Tome como exemplo: Imagine que um plano de saúde tenha um limite de 30 sessões anuais de terapia ocupacional para pacientes com autismo e que um paciente tenha sido prescrito por seu médico um tratamento de 40 sessões anuais. O plano de saúde pode alegar que o tratamento prescrito excede o limite estabelecido no rol de procedimentos e eventos da ANS e se recusar a cobrir as 10 sessões extras. Isso pode levar a uma interrupção no tratamento, o que é prejudicial ao paciente e pode causar um retrocesso em seu progresso terapêutico. Neste caso, a negativa do plano de saúde é abusiva e fere os direitos do paciente.
Tal prática é considerada abusiva, seja por meio de cláusula contratual ou ato da operadora, pois resulta na interrupção do tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS, o que é incompatível com os princípios da equidade e boa-fé, deixando o consumidor em desvantagem excessiva.
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